增强患者满意度的新解决方案—耳道式受话器技术（RIC）

听力保健专业人士遇到最大的选配挑战是如何满足助听器佩戴者高度的期望，因而不断寻求现代技术以提高噪音环境里的言语清晰度和聆听舒适度。研究表明用户希望助听器使用简易有效、美观、佩戴舒适并能够长时间稳定工作[1]。近年新出现的耳内受话器RIC技术和一系列创新自动技术结合在一起满足这些需求。耳内受话器技术能为更宽范围的听力损失提供无反馈和无堵耳的选配，行为研究表明该技术在实际生活中也具有显著的接受度。以下将以西门子CENTRA Active为例讨论耳内受话器技术独特的声学特性及应用。

1. 耳内受话器的结构

近几年，开放式助听器逐渐得到欢迎。Mueller 报道[2]，开放式验配有很多优点，患者调查表明这些助听器改善患者获得的利益，提升其满意度。开放式验配另一个优势是关于外观，这也是多数用户重点关心的问题。对于RIC耳背式助听器，由于受话器在耳道内，而不在助听器外壳内部，其耳背式部分相对更小巧，这使得助听器更隐形。耳背机壳连接至耳道内的受话器的细线和导管比传统的耳模声管更细更美观[3]。受话器耳道端配上特殊的防耳垢膜装置能够明显提高助听器佩戴者在助听器被潮水包围的户外运动、或其他活动时，助听器的舒适度和可靠性。

图1显示耳内受话器和耳塞。受话器由受话器线、受话器舱开口、受话器和受话器舱组成，使用卡口锁，组成一个整体，安全地连接在助听器机身。耳塞包含防耳垢膜，这层膜甚至可阻止液体耳垢对受话器的产生影响。耳塞安全地与受话器舱开口连接，且能在需要时容易更换。

根据佩戴者实际需要，还可选择开放或封闭耳塞进行选配。受话器舱根据人体工学设计，保证插入简易和佩戴舒适。除了舒适，受话器通过谨慎设计，保证其选配适合耳道弯度，且出声口在耳道的中央。如果选择直受话器舱，存在出声孔直对耳道壁的风险，除了不舒适之外，还可能导致增加声反馈的风险，减少放大信号[4]，耳垢堆积和受话器掉出耳道。

2. 耳内受话器的声学优势

除了美观和使用简易之外，耳内式受话器还有重要的声学优势。

2.1. 高频增强

提高高频增益是开放式验配的理想结果。Mueller and Ricketts证明，耳道残余共振作用能够增加高频增益，耳道残余共振响应通常在2000-3000 Hz之间----言语理解重要的频率范围[5]。在该区域内，只需要较少的增益就能到达理想的耳道声压级，这在背景噪音存在的情况下显得尤其重要。

图2：开放和封闭耳塞的真耳堵耳增益（REOG）。真耳未助听增益（REUG）作为对比。

图2所示耳道开放的真耳未助听增益（REUG）。观测到2000至4000 Hz范围内有一个13至17 dB的共振峰。在耳道封闭的助听器验配里，由于耳道封闭，共振特性改变，自然开放耳的放大益处消失了。然而，图2深蓝色曲线可以看到，耳内受话器选配保存了部分耳道共振效应^[6]。封闭耳塞曲线与REUG相比，在低于1 KHz几乎没有差别，但是在高频明显衰减。

2.2. 减少堵耳效应

除了提高高频放大之外，耳内受话器技术的另一大优势是减少堵耳效应^[7]。堵耳效应，通常描述为自己的声音“回音”，令人十分烦恼，有些人因此放弃佩戴助听器。堵耳效应是指耳道内低频声压级的增强。然而，图2曲线表明耳道低于1 kHz的堵耳并不明显，但是，这并不直接测量“堵耳效应”，这是因为REOG的测试信号使用外部信号^[8]。

图3：开放和封闭耳塞的堵耳测试结果。

结果来自于MacKenzie，2mm通气孔和耳道开放的测试结果作为比较。

为了证实开放耳塞不产生堵耳效应，测试对象选择了10个弱听人士（5男5女）。每个受试者选配最合适的耳塞大小和听管线长度。堵耳测试结果（开放耳塞，封闭耳塞）记录为在同样测试条件里，堵耳响应减去开放耳道响应。受试者在测试过程发“ee”声，保证“内部”测试信号。开放和封闭耳塞的测试结果记录在图4。这些平均数据与MacKenzie的平均数据放在一起比较，MacKenzie的平均数据关于封闭、开放选配，以及通气孔（2mm通气孔）选配的堵耳效应。没有发现明显的性别差异^[9][10]。值得注意的是佩戴开放耳塞的堵耳效应可以忽略不计。即使使用紧的封闭耳塞，平均堵耳效应也不到2-3 dB。对于大多数患者，这个数值不会引起烦恼，甚至不会注意到。

2.3. 平滑的频率响应

音质与频率响应有着直接的关系。耳内受话器的联结系统能使平滑响应得到最优化，并扩展其高频放大响应。图4为使用耳内受话器的助听器（西门子Centra Active）在KEMAR的耳朵上测试到频率响应。可以看到频率响应曲线非常平滑，且高频增益扩展至8000 Hz。

图4：开放和封闭耳塞测试到的最大插入增益（IG）

图上可以看出，两种耳塞测试到的高频增益非常相似。由于封闭耳塞使耳道泄漏更小，因此低频增益比开放选配要高10至15 dB。

2.4. 反馈稳定性

如图4所示，最大插入增益实际上就是助听器不发生反馈时测试到的最大增益，若要充分利用该增益，就要求临界增益（或最大稳定增益）必须大于最大插入增益[11]。测试临界增益常用的方法是开环增益测试（“OLG”， 根据声音的物理学知识，声反馈途径上从耳道声压级至麦克风之间衰减的数值直接提示不产生反馈的增益数量。因此，如果我们简单测量耳道声压级和麦克风之间的衰减，我们就知道最大稳定增益；这实际上就是OLG测试[12]。例如，如果一个纯音通过助听器输出强度为80 dB SPL,麦克风通过反馈路径收集到的强度为10 dB SPL,这样该频率的最大稳定增益为70 dB。）。图5所示，50人的封闭耳塞的OLG测试结果范围和平均值。图上可观察到：个体之间在某些频率点的最大、最小值差异高达40 dB！一些患者，尤其在低频，其稳定增益远远高于图4种的最大插入增益。注意到3000 Hz的平均OLG大约为30 dB；耳道内在这个频率区域的声压级是最高的，因此其产生反馈的可能性最高。这个区域的平均OLG比图4的最大插入增益低10 dB左右。由于巨大的个体差异性，推荐每个助听器佩戴者都做OLG测试。因为开放耳塞堵耳效应较少（图3）,所有频率的平均稳定增益会比封闭耳塞（图5所示）低一点。

图5：平均开环增益（封闭耳塞），以及其最小和最大值。

任何开放式选配，反馈的风险性要高于封闭式选配。反馈的风险性提示需要一个有效的反馈消除系统。目前高档助听器的反馈消除系统能够提供10-20 dB的额外稳定增益。影响因素包括个体听力损失、个体解剖结果和声学环境。由于在日常生活环境（比如咀嚼或靠近窗户）里，反馈路径能变化高达20 dB，OLG优化和自适应反馈消除系统保证大多数患者在日常生活里享受无反馈聆听。

3. 实验研究结果

上面讨论耳内受话器的声学优势有很多，这些特征能否改善患者满意度，是最近在德国爱丁堡H?rzentrum调查研究的一个主题[13]。20个有助听器佩戴经验且双耳对称中度听力损失的佩戴者参与这个实验研究。实验采用四个主要助听器厂商的开放式助听器作比较，其中两个竞争产品都使用RIC技术，而其他两个为传统BTE设计——受话器位于助听器机身里。四款试验用助听器功率相等。

每个对象选配4对助听器，并且在三个不同的声音样本做耳道记录：安静中的言语、噪音中的言语和音乐（长笛）。这些记录实行双盲比较图表。参与者不知道佩戴什么产品，并且助听器大小，佩戴舒适度等因素不被混淆。在每一轮，所有产品相互比较，且在每次比较里，参与者都指出一个“最优者”（他们最愿意佩戴助听器）。如果两个助听器听起来一样，参与者也需要指明。整个循环分两期进行，每个助听器需要记录18项比较结果。

图6：三种不同聆听环境的比较测试里优选的百分比。

图6列举这个研究的结果，显示每个产品在每个环境的平均评价。结果显示，两种RIC助听器得总体表现较普通开放耳助听器要好，尤其是安静环境和音乐环境；其中一种RIC助听器在噪音环境下更是优于其它三种，说明耳内受话器技术不但能够使佩戴者在典型生活环境中体验更好地音质，而且音乐情景（长笛）下也不会受到频繁声反馈的困扰。

4. 耳内受话器技术的实际应用

4.1. 验配范围

目前市场上的耳内受话器助听器几乎都是基于传统开放耳设计的，因此功率并不大，适合的听力损失范围见图7，适合轻度到重度（高频）听力损失并堵耳效应明显的患者。

图7：听力图上阴影部分是耳内受话器助听器推荐的验配范围。

4.2. 受话器选择和更换

因受话器分离与麦克风和放大器，因此更换方便，可根据个体耳廓、耳道的形状和尺寸选择最合适受话器耳赛。受话器的连接和拆卸也很容易（如图8），简单地逆时针旋转连接器（发出明显滴答声），就能拆卸下来。拿一个新的受话器并顺时针旋转（发出明显滴答声），就连接上了。免除了送厂家维修花费的时间和邮寄费用，用户得到更快捷的服务。

图8：耳内受话器更换程序的图解

4.3. 频响运算法则说明

在厂家的验配软件中通常有特殊设计的“Open”公式，专门用于开放式选配。此公式是在通用NAL-NL1或DSL[i/o]公式的基础上修改而成，它自动最优化频率响应。如果使用NAL-NL1公式或DSL[i/o]公式，输出值可能会超越临界增益，但如果与反馈抑制系统一起工作，则在大多数情况下，高效的反馈消除系统能够允许达到最大增益。所以，Open算法是一个保守方法，防止不期望的反馈产生。

总结

研究和各种证据表明，耳内受话器技术结合现代助听器的最新算法和特性，能够明显增加用户获得的益处。这些创新的技术提供宽范围的增益和输出，平滑的扩展的频响和无堵耳效应的验配，临床试验结果也表明：与其他优质解决方案相比，患者主观满意度有所提高。耳内受话器技术作为助听器领域的新兴成员，仍需不断探索和研究，造福于更多弱听人士。